Pascal Dennis in questo articolo spiega che, a partire dalla ricerca della NASA, si è trovato che esistono tre tipi di cause all’origine dei problemi:
- Standard Inadeguato
- Aderenza allo Standard Inadeguata
- Sistema Inadeguato.
Sono andato a cercare questa ricerca ed ecco cosa ho trovato.
Il documento spiega le cause all’origine di un incidente aereo raccolte da un’infinità di dati a disposizione dell’ente spaziale americano. Ma lo studio non è valido soltanto per l’aeronautica ma è universalmente applicabile come tecnica di problem solving.
Le potenziali cause di una perdita di controllo possono essere dovute a:
- un errore umano
- un disturbo ambientale
- un errore sistemico
Tradotto in termini lean, errori umani solitamente possono essere interpretati come una mancanza di uno standard chiaro oppure dall’aderenza allo standard inadeguata. Un disturbo ambientale, esterno, può essere interpretato come una mancanza di conoscenza sufficiente nel sistema, che non era in grado di prevedere una circostanza causale. Infine, un errore sistemico è un errore sistemico, dovuto sempre alla non conoscenza sufficiente del sistema e agli standard inadeguati.
Vi ricordo qui di pensare in queste situazioni sempre alle parole di Deming: il 94% delle cause non sono dovute a fattori umani ma agli errori di sistema, pertanto è inutile dare la colpa alle persone se commettono gli errori – di solito questi errori sono dovuti ad una delle cause indicate sopra. Quindi una colpa data ad una persona per un errore sistemico o per la mancanza di uno standard definito è assolutamente una chiara dimostrazione dell’ignoranza dei veri problemi da parte dei dirigenti.
Adesso voglio farvi una domanda: nella vostra azienda, le cause vengono esaminate cercando gli errori di standard o di sistema e facendo crescere le persone e la conoscenza dell’azienda, oppure la colpa viene semplicemente scaricata sulle persone, con chiara “soddisfazione” degli interessati?
