Morte alla Saras: una tragedia EVITABILE

Sicuramente avete sentito l’ultima notizia di tutti i maggiori quotidiani italiani (leggi ad esempio qui e qui) della morte di tre operai presso la raffineria Saras in Sardegna. Una tragedia, direte voi. E sicuramente lo è. Ma era anche evitabile. Vediamo il perché: leggiamo come prima cosa quello che dice la legge 81/08 riguardo ai lavori nelle cisterne con possibile presenza di gas

Articolo 66
Lavori in ambienti sospetti di inquinamento

È vietato consentire l’accesso dei lavoratori in pozzi neri, fogne, camini, fosse, gallerie e in generale in ambienti e recipienti, condutture, caldaie e simili, ove sia possibile il rilascio di gas deleteri, senza che sia stata previamente accertata l’assenza di pericolo per la vita e l’integrità fisica dei lavoratori medesimi, ovvero senza previo risanamento dell’atmosfera mediante ventilazione o altri mezzi idonei. Quando possa esservi dubbio sulla pericolosità dell’atmosfera, i lavoratori devono essere legati con cintura di sicurezza, vigilati per tutta la durata del lavoro e, ove occorra, forniti di apparecchi di protezione. L’apertura di accesso a detti luoghi deve avere dimensioni tali da poter consentire l’agevole recupero di un lavoratore privo di sensi.

Allegato IV
2. PRESENZA NEI LUOGHI DI LAVORO DI AGENTI NOCIVI
2.1.6.1. E’ vietato far entrare i lavoratori nei pozzi neri, nelle fogne, nei camini, nelle fosse, nelle gallerie, ed in generale in ambienti ed in recipienti, condutture, caldaie e simili, dove possano esservi gas deleteri, se non sia stata preventivamente accertata l’esistenza delle condizioni necessarie per la vita, oppure se l’atmosfera non sia stata sicuramente risanata mediante ventilazione o con altri mezzi.
2.1.6.2. Quando possa esservi dubbio sulla pericolosità dell’atmosfera, i lavoratori devono essere legati con cintura di sicurezza, vigilati per tutta la durata del lavoro e, ove occorra, forniti di apparecchi di protezione.
2.1.8. Le operazioni che presentano pericoli di esplosioni, di incendi, di sviluppo di gas asfissianti o tossici e di irradiazioni nocive devono effettuarsi in locali o luoghi isolati, adeguatamente difesi contro la propagazione dell’elemento nocivo.
2.1.9.1. Nei locali o luoghi di lavoro o di passaggio deve essere per quanto tecnicamente possibile impedito o ridotto al minimo il formarsi di concentrazioni pericolose o nocive di gas, vapori o polveri esplodenti, infiammabili, asfissianti o tossici; in quanto necessario, deve essere provveduto ad una adeguata ventilazione al fine di evitare dette concentrazioni.
2.1.9.2. Nei locali o luoghi di lavoro o di passaggio, quando i vapori ed i gas che possono svilupparsi costituiscono pericolo, devono essere installati apparecchi indicatori e avvisatori automatici atti a segnalare il raggiungimento delle concentrazioni o delle condizioni pericolose. Ove ciò non sia possibile, devono essere eseguiti frequenti controlli o misurazioni.
2.1.14. Le disposizioni e le precauzioni prescritte ai punti 3.2.1. e 3.2.2. devono essere osservate, nella parte applicabile, per l’accesso agli ambienti o luoghi, specie sotterranei, ai cunicoli, fogne, pozzi, sottotetti, nei quali esista o sia da temersi la presenza di gas o vapori tossici o asfissianti.
3.2.1. Prima di disporre l’entrata di lavoratori nei luoghi di cui al punto precedente, chi sovraintende ai lavori deve assicurarsi che nell’interno non esistano gas o vapori nocivi o una temperatura dannosa e deve, qualora vi sia pericolo, disporre efficienti lavaggi, ventilazione o altre misure idonee.
3.2.2. Colui che sovraintende deve, inoltre, provvedere a far chiudere e bloccare le valvole e gli altri dispositivi dei condotti in comunicazione col recipiente, e a fare intercettare i tratti di tubazione mediante flange cieche o con altri mezzi equivalenti ed a far applicare, sui dispositivi di chiusura o di isolamento, un avviso con l’indicazione del divieto di manovrarli.
3.2.4. Quando la presenza di gas o vapori nocivi non possa escludersi in modo assoluto o quando l’accesso al fondo dei luoghi predetti è disagevole, i lavoratori che vi entrano devono essere muniti di cintura di sicurezza con corda di adeguata lunghezza e, se necessario, di apparecchi idonei a consentire la normale respirazione.

Poi ci sono anche altri punti all’interno della stessa legge che parlano dello stesso problema che non elenco qui per questioni di brevità. La legge è abbastanza chiara al proposito: non bisogna entrare negli spazi chiusi dove esiste la possibilità della presenza di gas, e se proprio bisogna entrarci, le persone devono essere adeguatamente protette con autorespiratori e tutte le altre misure di sicurezza necessarie.

Allora, cosa non ha funzionato? Queste tre persone erano alla Saras in appalto. Sicuramente non erano state seguite le procedure per la gestione degli appalti, che prevedono una valutazione dei rischi congiunta tra il committente e l’appaltatrice individuando tutti i rischi e coordinando le attività per evitare ciò che è accaduto.

Ma io non voglio qui accusare nessuno, la mia intenzione è di mostrarvi cosa non ha funzionato dal punto di vista del lean thinking, attraverso alcune domande:

• Le procedure per fare questo lavoro esistevano? Forse.
• Sono state seguite? Sicuramente no.
• Le persone sono state informate del pericolo? Sicuramente no.
• Le persone sono state informate delle procedure di emergenza? Sicuramente no (visto che in due sono morti cercando di salvare quello che era già all’interno e, purtroppo, non aveva più nessun scampo…).
• Viste le risposte di sopra, l’azienda è GESTITA? Direi proprio di no.

Il lean thinking definisce in modo chiaro le procedure di lavoro per evitare soprattutto le situazioni del genere, in quanto il primo prerequisito fondamentale necessario per la gestione di una organizzazione è la sicurezza assoluta delle persone. Poi arrivano altri, quali qualità, produttività, costo ecc. Tutte le attività lavorative nel lean thinking vengono definite in termini di contenuto, sequenza, tempi e risultato atteso, ivi incluse le attività che riguardano la sicurezza delle persone. Poi vengono definite le connessioni, i percorsi e alla fine le persone vengono formate per fare il lavoro con la massima qualità ed assoluta sicurezza. Questo è stato fatto? Anche qui, purtroppo, devo dire di no.

E non è la prima volta che un caso del genere accade (ultimo dei casi a Molfetta di Bari…), quindi c’è anche la componente di ignoranza cosciente nel non stabilire le procedure che funzionano.

Quindi, era EVITABILE? Sicuramente SI’.

Le mie più sentite condoglianze alle famiglie delle persone decedute.